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「附原文」美更新顽固性高血压科学声明:睡眠不好,血压不易控制;还可考虑换氢氯噻嗪为寿比山

2018-09-17 07:54:12 来源:中国循环杂志 作者:佚名

9月13日,美国心脏协会(AHA)公布新的顽固性高血压诊治科学声明。AHA曾于2008年首次发表顽固性高血压诊治科学声明。


定义更新:应用≥4种降压药即便血压达标也是顽固性高血压

2018版科学声明(以下简称声明)最大的特点是,修改了顽固性高血压的定义,使其更具体。

声明特别说明,顽固性高血压的新定义既包括未控制住的高血压,也包含已控制住的高血压,主要取决于患者应用的降压药物种类。

声明明确,顽固性高血压是指应用最大剂量或最大可耐受剂量的3种不同降压药物(通常包括长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂)但血压仍未达标。另外,需要服用≥4种降压药物血压才能达标的情况也考虑为顽固性高血压。

声明指出,临床医生要特别注意患者是否降压效果不佳,部分患者并非真正的顽固性高血压患者,有几种情况会导致顽固性高血压假象。

首先,患者是否正确服用降压药物很关键。声明指出,在需要服用降压药物的患者中,50%~80%并没有正确服药,要么是降压药比较贵,要么就是药物有副作用。

另外,临床医生在诊治高血压患者时,要注意询问患者是否应用非甾体类抗炎药物(如布洛芬、阿司匹林、萘普生)、口服避孕药和激素替代治疗、拟交感胺类药物(如安非他明)、免疫抑制剂(如环孢素)以及重组人红细胞生成素、酪氨酸激酶抑制剂、可卡因、抗抑郁药等药物,因为这些药物可以升高血压。

还有一种顽固性高血压假象是白大衣高血压,即在医生诊室量的血压高于家庭自测血压。声明建议,为了去除白大衣效应,鼓励患者在家多次自测血压。

临床医生还应注意排除患者是否有继发性高血压,尤其注意有无原发性醛固酮增多症,大约20%的顽固性高血压患者合并这种疾病。其他继发性高血压病因有:慢性肾脏病、肾动脉狭窄,嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠呼吸暂停、主动脉缩窄等。


顽固性高血压的评价流程

改善生活方式非常重要:DASH饮食、多运动、保证充足睡眠等

声明强调,改善生活方式对于顽固性高血压的防治非常重要。一旦患者在排除各种干扰因素后确诊顽固性高血压,临床医生首先应帮助患者改善生活方式。

临床研究证实,坚持DASH饮食方式(多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽肉和鱼肉,限制红肉和高糖高盐食物)可降低血压。部分顽固性高血压患者对盐特别敏感,因此要尤其注意控制盐的摄入。

顽固性高血压患者还应该注意维持健康体重,多进行身体锻炼,戒烟、戒酒,保证每晚不中断睡眠至少6小时。

药物治疗分六步

第一步

对于顽固性高血压患者的药物治疗,声明指出,临床医生首先要根据患者的个体特征,评估患者是否已经服用对其最有效的降压药物,是否已用至最大剂量或最大可耐受剂量,并进行降压方案调整。以及是否坚持了健康的生活方式,如睡眠、锻炼、减轻体重和健康饮食。


第二步

根据最新的证据,声明建议,临床医生可考虑将常用的利尿剂氢氯噻嗪换成氯噻酮或吲达帕胺。中国的吲达帕胺商品名为寿比山。


第三步

可考虑加用盐皮质受体拮抗剂(MRS),如螺内酯或依普利酮。


第四步

如果血压仍然控制不佳,可逐步添加有互补作用机制的降压药物。

如果心率≥70次/min,可考虑加用β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔),或α和β受体阻断剂(拉贝洛尔、卡维地洛等)。如β受体阻滞剂禁忌,可考虑中枢性α受体激动剂(如每周用一次可乐定贴片或睡前用胍法辛)。如果这些药物都不耐受,可考虑每天一次地尔硫卓。


第五步

如果血压还不达标,可在β受体阻断剂和利尿剂的基础上加用肼苯达嗪(25 mg,每天三次,可逐渐滴定至最大剂量)。射血分数降低的慢性心衰患者,肼苯达嗪必须在每天应用30 mg单硝酸异山梨酯的基础上应用。


第六步

如血压仍未达标,可将肼苯哒嗪替换为米诺地尔(2.5 mg,每日2~3次,可逐渐滴定至最大剂量)。若血压仍未达标,就需要转诊至高血压专科医师那儿就诊或接受新药试验了。


首次阐明:睡不好觉与血压控制不佳有关

声明首次指出,睡不好觉与血压控制不佳有关。

有一种与睡眠障碍相关的疾病叫伪嗜铬细胞瘤(pseudopheochromocytoma)。许多有伪嗜铬细胞瘤的患者睡眠质量不好,而睡眠障碍会升高血压,尤其是下午和晚上。

合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者也存在睡眠剥夺(每晚不中断的睡眠时间<6小时),这种情况也能增强交感神经活动,从而升高血压。声明指出,连续正压通气治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停相关的高血压疗效很有限。

因此,临床医生应多询问患者的睡眠质量和睡眠时间。有睡眠障碍的患者需要尽量保持正确的睡眠模式,同时应用阻断交感神经和肾素-血管紧张素系统的药物。

声明提醒,如果患者正服用利尿剂且未坚持低盐饮食,夜间就会频繁排尿,从而影响睡眠。而且,利尿剂会增强交感神经活性,而螺内酯会抑制这种活动,但肾素-血管紧张素系统无影响。

来源:Robert M. Carey, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management:A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension, originally published13 Sep 2018. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084





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