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读过CSCO肺癌指南后,怎能落了这篇深度解读!

2018-05-16 22:52:25 来源: 医学界肿瘤频道

今年4月,CSCO指南工作委员会就各类癌种进行了指南修订和发布,其中肺癌指南也出现了不少更新,为帮助广大肿瘤医生进一步理解CSCO指南要点,界哥据此整理了相关问题,特别邀请中国医学科学院肿瘤医院王志杰教授进行深入解读。更新归更新,怎么应用于临床你是否都清楚了?一起看看王教授怎么说。




1

精准治疗,从细化分子分型开始


1. 本次肺癌指南在分子分型、分子检测推荐中做了更多细化,进一步推动了肺癌的精准治疗,您能具体谈一谈这种“精准”表现在哪些方面吗?



王志杰教授:


首先,本次指南明确指出肺癌分子分型的几个核心靶点,携带这些基因靶点的NSCLC患者给予相应靶向药物,疗效确定。尤其是ROS1融合,是本次指南新增加的,给予克唑替尼可以明显改善这部分患者的生存。


另外,本次指南对用于分子分型的基因检测方法进行相对明确的推荐,包括一些更适合中国国情的检测方法,如EGFR突变首先推荐ARMS法,ALK融合推荐免疫组化Vantana法等,另外还有一些证据级别不同的基因检测方法的推荐,使指南更具有方向性和普及性。


其次,对于一些少见的基因变异,如BRAFV600E突变、RET融合、MET扩增及14外显子跳突等在指南中也有提及,这些靶点对应的靶向药物虽然不如EGFR突变、ALK融合及ROS1融合的证据级别高,但实际上其对应的靶向药物也有不错的疗效。本次指南将这些检测基因进行了更新,并且建议可以选择NGS这类二代测序技术进行检测。随着更多的基因写入指南,增加了精准诊疗的多样性。




2

EGFR突变检测人群范围扩大


1. 对于可手术的Ⅰ-Ⅲ期NSCLC患者,本次指南新增了EGFR突变检测,并推荐EGFR突变患者术后辅助EGFR-TKI靶向治疗和放疗,本次推荐级别如何,是否以后这类EGFR突变患者可以不再辅助化疗,EGFR-TKI靶向药物使用时间以及放疗介入时间分别在什么时候,目前相对成熟吗?



王志杰教授:


对于可手术的IB-ⅢA期NSCLC患者,本次指南新增了EGFR突变检测,并推荐EGFR突变患者术后辅助EGFR-TKI靶向治疗,询证级别是1B类,所基于的证据来自中国人群的ADJUVANT 研究和 EVAN 研究。因此,新版指南推荐ⅠB期到ⅢA期的术后EGFR突变阳性患者使用EGFR-TKI治疗。


但从ADJUVANT亚组人群数据来看,可能针对ⅢA期患者获益更大,对这部分人群是更加推荐的,而ⅠB期到ⅡA期的患者可作为一个备选策略。


基于目前数据,靶向药物使用时间为2年,是否需要延长还没有更多的数据。


术后辅助放疗针对的主要人群是IIIA期N2的患者,但是N2是一组异质性很强的群体,其中哪部分患者需要进行放疗还存在一定的争议,还需要进一步评估和更多的循证医学证据。如果进行评估后的患者需要进行辅助放疗,有以下可选的几种方案:


1. 术后辅助化疗+序贯放疗+TKI治疗;


2. 术后辅助放疗+TKI治疗(不愿意接受化疗的患者)。


术后放疗和TKI治疗是否联合应用,由于考虑到副反应可能增加,因此在临床应用上相对谨慎。目前对术后放疗介入的时间顺序上还未达成共识,有待未来进一步研究。




CSCO指南推荐


临床ⅢA期NSCLC总体推荐:


1. 临床N2单站纵隔淋巴结非巨块型转移、(淋巴结短径<2cm)、预期可完全切除:

 

  • 手术切除(2A类证据)+辅助化疗(1类证据)±术后放疗(2B类证据)


  • 根治性同步放化疗(1类证据)


  • 新辅助治疗 + 手术 ± 辅助化疗 ± 术后放疗(2B类证据)


  • 对于EGFR突变阳性患者,手术+辅助EGFR-TKI 靶向治疗(1B类证据)±术后放疗(2B类证据)

 

2. 临床N2多站纵隔淋巴结转移、预期可能完全切除:

 

  • 根治性同步放化疗(1类证据)


  • 新辅助治疗 + 手术 ± 辅助化疗 ± 术后放疗(2B类证据)


  • 对于直接手术并且术后检测为EGFR突变阳性患者,术后辅助EGFR-TKI 靶向治疗(1B类证据) ± 术后放疗(2B类证据)



3

晚期NSCLC治疗手段选择更多


1. 对于Ⅳ期驱动基因阳性NSCLC,目前EGFR突变患者,一线推荐有一代和二代EGFR-TKI,今年指南加入了三代的奥希替尼,它的证据级别如何,在未来的治疗中,应如何选择合适患者、以及如何平衡奥希替尼及其他EGFR-TKI的一线应用比例?



王志杰教授:


本次指南中奥希替尼作为一线治疗的循证医学证据级别是1B类。


奥希替尼作为一线推荐是基于FLAURA 研究的结果,在美国FDA已经获批作为一线药物使用,但是在大部分亚洲国家,适应症上依然是针对一代/二代EGFR-TKI治疗失败后T790M阳性患者的治疗推荐。


但是FLAURA 研究也纳入了部分中国肺癌人群,而且奥希替尼在国内已经上市,因此本次指南将奥希替尼作为一个可选的一线治疗策略。由于还未得到该研究的OS数据,因此对于突变阳性患者是直接使用奥希替尼,还是先使用一代/二代EGFR-TKI,进展后再选择奥希替尼,孰优孰劣尚未得到最终结论。


此外,奥希替尼放在一线只是一个临床研究的结果,而一代/二代耐药后序贯奥希替尼的循证医学证据更多;从经济效价比上来看,一代EGFR-TKI已经纳入医保,因此在中国人群中接受度更高。


未来如果三代EGFR-TKI进入医保,且循证医学证据不断增加,一线给予奥希替尼的比例会增加。



2. 近年来,肺癌脑转移治疗的研究也有了不少进展,对于发生脑转移的患者,指南中治疗推荐是怎样的,今年的指南有进一步细致的推荐更新吗?



王志杰教授:


对于EGFR突变阳性且≥ 3 个脑转移病灶的NSCLC患者,可以推荐给予一代的EGFR-TKI治疗,属于1B类的循证医学证据。


该推荐是基于BRAIN 研究结果得到的,虽然该项研究由于时代的问题在设计上存在一定的争议,但是该项研究在该领域是开创性的,为患者提供了更清晰的治疗模式。



3. 在Ⅳ期驱动基因阳性NSCLC中,今年的指南中加入了ROS1融合基因阳性患者的推荐,即先前接受过化疗者可中断化疗或化疗完成后接受克唑替尼治疗,这类ROS1融合基因阳性患者是否也可以直接接受克唑替尼治疗呢?推荐级别高吗?



王志杰教授:


如果初始治疗检测到ROS1融合基因阳性,可以选择克唑替尼治疗,为I类证据级别,证据级别较高,指南中也将其放在优选策略中。



CSCO指南推荐


ALK融合基因阳性或ROS1融合基因阳性患者:


一线治疗


  • 克唑替尼(1类证据)或含铂双药化疗


  • 含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌)(2A类证据)


  • 确诊ALK或ROS1融合基因阳性前由于各种原因接受了化疗的患者,在确诊ALK或ROS1融合基因阳性后可中断化疗或在化疗完成后接受克唑替尼治疗。(2A类证据)


二线及二线后治疗推荐


  • 快速进展


  • 含铂双药化疗


  • 含铂双药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌)(2A类证据)或进入其他ALK或ROS1融合基因抑制剂临床研究(2A类证据)


4. 对于Ⅳ期无驱动基因突变的鳞癌、非鳞癌NSCLC,主要的治疗手段有哪些?今年指南有哪些重要更新?有没有可及的靶向治疗药物和免疫治疗药物?



王志杰教授:


Ⅳ期无驱动基因突变的鳞癌NSCLC主要治疗手段是含铂双药的化疗,非鳞NSCLC可以在此基础上联合贝伐单抗。


今年的指南推荐中,无驱动基因突变的非鳞癌NSCLC增加了重组人血管内皮抑素联合长春瑞滨和顺铂方案治疗,肺鳞癌中增加了奈达铂 + 多西他赛方案,尤其是后者,证据级别为1B类。还有一些其他的药物在探索中。


另外,针对VEGF通路的小分子TKI类药物(阿帕替尼、安罗替尼)等,在一些时间节点上也可以考虑。


在免疫治疗方面,FDA和EMA已经批准PD-1、PD-L1抑制剂用于晚期非小细胞肺癌的二线治疗,部分PD-L1强阳性人群也可作为一线治疗,另外免疫治疗可以与化疗联合作为一线治疗方案。但目前免疫抑制剂尚未在我国上市。预计今年下半年可能会上市,在明年的指南中可能会有更新。





4

再接再厉,小细胞肺癌治疗进展缓慢


小细胞肺癌在今年的指南中并未做相关更新,近年有没有一些正在进行中的研究,或值得期待的药物呢?



今年指南中,小细胞肺癌确实没有较好的数据更新,前两年备受期待的Rova-T治疗,即抗体偶联药物,在一期临床试验中的结果还是让人振奋的,但是二期临床试验中缓解率仅有16%,未达到预期终点。因此未能获得快速审批上市的机会。但是也不能完全否定Rova-T,还是值得期待的,需要等待后续临床研究结果的出炉。



专家简介

王志杰教授,中国医学科学院肿瘤医院副主任医师,硕士研究生导师,CSCO青年专家委员会委员。以第一作者/共同第一作者发表JCO,PNAS,CCR,JTO论文多篇,主持多项国家自然科学基金。获得“北京市科技新星”,“北京市优秀人才培养资助计划”,中国抗癌协会科技奖一等奖,教育部“高等学校科技进步奖”二等奖,“华夏科技奖”三等奖等。






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