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临证毋忘肾郁

2018-05-16 22:58:41 来源:中医书友会

中医古代观念讲“肾无实证、肾无郁证”,但果真如此么?作者认为气、血、水、火皆可导致肾郁。因此临床凡与肾有关的实证病变,就毋忘考虑肾郁之过,不可拘泥旧说。


在临床中,有许多肾之病变属于实证,其因多责肾郁,且有气、水、血、火之分。本文就肾郁产生病机与有关主要病证作一肤浅剖析。

 

肾寓元阴元阳,为脏腑阴阳之本,又受五脏六腑之精而藏之。《难经·八难》:“肾间动气,人之生命,五脏六腑之本,十二经之根,呼吸之门,三焦之原”。可见肾气是主宰生命活动的动力。

 

肾郁之产生不外乎外感和内伤。外感由表及里导致经络气血阻滞,气机失却通畅;内伤多为情绪突变,尤其是恐惧,极易伤肾。或本脏自病,或他脏所涉或痼疾相引或新感为恙皆可导致气郁。此外有服药太杂,或孕妇胎儿渐大,一旦影响肾气通达而成郁者,亦不少见。

 

兹将其机理分述如下:

 

1.恐为肾志,恐则气下,气因之沉陷滞凝而郁。


《素问·举痛篇》:“恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不行矣。”又肝肾同源,渊于下焦,肾气通于肝以养木,木气荣则血充气畅。若肝气郁肾气不得通于肝,则气阻成郁。此外,肺为气之主,肾为气之根,肾气上济于肺,肺气亦下归于肾,若肺失宣肃,肾失摄纳,权衡失调,往往可导致肾气郁。

 

2.水为至阴本在肾,肾气行则水行,若气不化水,水反滞气,气滞则水郁,水郁气更滞。


《素问·六元正纪大论篇》:“水郁之发,阳气乃辟,阴气暴举,大寒乃至,川泽严凝,寒雾结为霜雪,甚则黄黑昏翳,流行气交,乃为霜杀,水乃见祥”。故水郁产生,一为气不化水,二为阳辟阴举,寒凝水郁。

 

3.气之根肾中之真阳,血之根肾中之真阴,气血同根于肾。


如气郁延及于肾,精血化生艰难,血流不畅而成血郁。无形之气滞致有形之血郁,有形之血凝加重无形之气聚,二者互为因果,气血同郁。《医碥·肿胀篇》指出:“气血水三者,病常相同,有先病气滞而后血结者,有先病血结而后气滞者……。”

 

4.水为肾之体,火为肾之用。水火阴阳,互相平衡,才能维持肾之生理功能,反之,阴阳失调,可成火郁。


其因有四:①五气郁极化火,待时而作;②阴虚生热化火而郁;③瘀血败精久留化火成郁;④元阳败竭,火郁于外,戴阳于上。气滞日久易化火,火郁时长伤精血,初伤气久及血,气、火、血三郁杂至乃成郁劳沉疴。

 

肾郁所致病证繁多,现举内伤肾郁的主要病证如下:

 

一、气郁——奔豚气与喘证

 

奔豚,肾气奔冲。《难经•五十六难》:“肾之积,名曰奔豚,发于少腹,上至心下。若豚状,或上或下无时,久不已,令人喘逆骨痿、少气……。”《诸病源候论·奔豚气候》:“夫奔豚气者,肾之积气,起于惊恐忧思所生。”可见奔豚是因惊恐,肾间动气受阻,气郁致使上焦阳气失于回纳反上冲,下焦阴气无法上承绕脐而动,是肾气久郁奔冲之候。


但“亦有从肝病得者,以肾肝同处下焦,而其气并善上逆也”《金匮要略心典》。又肺呼肾纳为气机升降之路,人身之气,其经纬本末出纳之序皆肺肾为之。肺失清肃则气上逆作喘,下可影响肾之摄纳失于通达而成郁,肾气郁亦可影响于肺而致喘。


临床见证:自觉气从少腹上冲至咽,腹胀痞满,脐下悸动,或心中踊踊,如事所惊,呻吟不已,或食辄欲呕,气满胸中,病情反复发作,气顺则止,气逆则冲。治宜温运、疏利并用,方可畅达气机。辨证选方时,桂心、沉香二味必用。桂心温肾化气以解肾之郁,又可平肝木逆气;沉香温肾而不燥,行而不泄,疏通气机,使气降归肾,二药配伍,奔豚和喘证可平。

 

例:万某,女,35岁。因受惊恐而烦恼失眠,渐觉少腹有气窜动,苦于矢气不出,哕逆不止,腹日渐胀大。经某医院诊为神经官能症、维生素B1缺乏症。治之不效。遇一草医用乌桕根皮、米泔水同煎,服药2天除大便溏泄外,病情有增无减,遂邀笔者诊治。


当时患者疲惫不堪而声音宏亮,腹胀痞满至心下,按之则濡,呼吸短促,自述时觉气从少腹上冲至胸,欲纳食而不能受,睡眠欠佳,两目红赤,溲黄便软,舌红苔薄黄,脉濡。虑其热结,投予小承气汤加味。服2剂,病证未除,精神更差,面容憔悴。细审诸症,再拟辛开苦降,理气解郁,消痞除胀法治之。


半夏泻心汤合奔气汤加减:姜夏10克,黄连6克,黄芩6克,党参12克,桂心5克,吴萸5克,干姜5克,沉香3克,红枣5枚。服3剂,痞满减轻,食欲增进,睡眠亦佳,连连矢气,气从下转而上冲大减。上方出入再进3剂,改健脾方善后。

 

按:患者气机阻滞,郁于肝则胸胁痛;郁于脾则心下痞;郁于肾则少腹胀,故腹大,呼吸不利。虽有痞满但无燥实坚,乌桕根皮、承气类皆非其治,徒伤正气。宜理气解郁,调和气机。半夏泻心汤调和脾胃,消痞除胀;奔气汤乃平冲降逆之要方,辛开苦降,解肝肾之郁,则气机升降出入如常,遂病自除。

 

二、水郁——小便不利

 

肾主二阴,职司开阖。肾气从阳开从阴合。肾郁气化不利,气不化水,水反搏于气,结聚而不下,故小便不利。肝气郁结,疏泄不利,亦能影响肾之气化功能障碍导致水郁。妇人妊娠,亦有因胎气壅塞肾之经络,气机阻遏,气水同郁而成肿者。故气滞不化或肾气相对不足,气化不利皆可导致水郁。


临床见证多有情志不遂,全身肿胀或不肿,或肿甚,皮色不变按之即起,小便不利。宜疏通气机为要,佐以利水之品,不可见肿即利。《素问·藏气法时论》:“肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也。”治疗本证可遵此法。用沉香散加天仙藤、益母草为佳。

 

例:王某,男,30岁。小便频数涩痛,日20余次,色黄赤,大便干结,少腹微胀。初服清热通淋之剂,症状缓解,但始终未痊愈。后服滋阴补肾,佐以通淋。服药20余剂亦未效,遂来就诊。


现证:小便日10余次,色略黄,溺时仍有涩痛感,少腹时感隐胀,腰酸楚难支,眼睑稍有浮肿,纳食欠佳,睡眠易惊,舌淡少苔,脉弦数。此乃下焦水热互郁,肾之气化不利。宜解郁理气,利水清热通淋。


沉香散加减为方:沉香1.5克,石苇12克,陈皮10克,苍术10克,黄柏10克,天仙藤15克,冬葵15克,王不留行12克,六一散10克(冲服)。服药3剂,小便较前通畅,无涩痛感。上方出入继进20剂而愈。

 

按:清热通淋乃治淋症常法,依理当愈,然而为何未效?盖因患者,精神抑郁,气机郁滞,气化失司,造成水热互郁成淋。故取理气清热利水法以取效。

 

三、血郁——月经愆期

 

月经愆期,其因甚多,除肾虚、肝郁等外,与肾郁亦有一定关系。《傅青主女科》云:“妇人有经来断续,或前或后无定期,人以为气血之虚也,谁知是肝气之郁结乎!夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣,前后之或断或续,正肾之或通或闭耳。……肝气之或开或闭,即肾气之或去或留,相因而致,又何疑焉。治法宜舒肝之郁,即开肾之郁也。”


傅氏指出了肝郁及肾,月经先后无定期之病理。临床常见患者情绪不佳,喜叹息,纳呆不化,月经先后不定以后期为多,经量多少不一,色暗红有块而不畅,小腹胀痛连及胸胁,腰膝酸软,脉沉略涩。当疏通气机,理血调经。可投加减定经汤(当归、白芍、熟地、菟丝、柴胡、山药、茯苓、桂心、乌药)。此方“疏肝肾之气,非通经之药也;补肝肾之精,非利水之品也,肝肾之气舒而精通,肝肾之精旺而水利,不治之治,正妙于治也”。(《傅青主女科》)。

 

例:黄某,女,38岁。因忧郁不解。经前少腹胀满不适,经期先后不定,有时数月不潮,量有时点滴即净,有时数天后仍如潮涌,色黑有块,来经时小便有淋涩感,体倦乏力,舌紫少苔,脉细。此乃气郁,月经不调。宜调气机,理精血为要,定经汤加减:当归12克,白芍10克,熟地15克,菟丝12克,柴胡5克,怀山药15克,茯苓12克,桂心3克,乌药8克,青皮6克,益母草15克。每隔20天服3剂。连服半年后,月经如期,量、色趋于正常。

 

按:肝为女子之先天,肾为月经之渊源。肝肾调和,气顺血行,经候如常。本例患者情志不畅,气机阻滞,精血壅塞以致月经不调。如丹溪所云:“血气冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉。”当疏肝肾之气,解精血之瘀,其经自调。用定经汤去荆芥,加乌药、桂心、青皮以增强理气之力,气行郁开则血畅;益母草乃活血祛瘀调经要药,诸药相得,则经调病除。

 

四、火郁——阳痿

 

火者,相火也,相火易妄动,火郁于肾可致阳痿。《冯氏锦囊秘录》认为火郁即气郁,“此非真火衰也,乃闷郁之故也。宣其抑郁,通其志意,则阳气之舒,而其痿自起矣。”临床主证为阳痿,思欲妄动而性急,失眠多梦,心慌,口苦口麻,小便短赤,大便干结,舌红,脉细数。治宜坚阴泻火。《丹溪心法》:“……火郁当发,看何经,轻者可降,重者则从其性而升之。”常可选用知柏地黄汤、大补阴丸加升麻、升阳散火之类化裁。

 

例:傅某,男,28岁。患阳痿。郁闷,头胀,失眠,五心烦热,腰酸体倦,舌红,脉细数无力。拟泻火坚阴升阳之剂治之。知母10克,黄柏10克,熟地15克,枣皮12克,泽泻10克,怀山药12克,枸杞20克,丹皮8克,升麻6克,大枣8枚。连服30余剂,同时服清炖甲鱼,戒房事。两月后症愈。继服知柏八味丸一月,以固疗效。

 

按:本例因纵情太过,损及肾阴,相火偏亢,火郁成痿。故治用滋阴泻火佐以升阳,治之得宜故效。

 

结语

 

人体气血津液的运行失常,多因受情志变化的影响,形成郁证。而气、血、水、火四者又是形成肾郁的几个主要因素。四郁常互为因果,而又彼此兼挟。辨证时,凡与肾有关的实证病变,就毋忘考虑肾郁之过,切勿迷信肾无实证、肾无郁证之说。


论治宜从病因入手,外感解表祛郁,内伤气、水、血三郁温化疏利,理气解郁,乌药、桂心、沉香、天仙藤为首选之药;火郁除坚阴制火外,尤其注意加升麻之类顺从火性升阳散火为好。同时,应诱导患者畅达情志以杜绝致病之因,方可提高治疗效果。 







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